Los países en vías de desarrollo se ven enfrentados, a comienzos del Siglo XXI, a desafíos en materias de salud que difieren largamente, en calidad e intensidad, de los que tradicionalmente eran sus motivos principales de preocupación.   A la persistencia de tasas inadmisibles de enfermedades infecto-contagiosas y mortalidad materno-infantil, en buena medida ocasionadas por una pobre traducción en la práctica de terapias probadamente efectivas, se suma un incremento en la carga de enfermedad ocasionada por patologías crónicas que en muchas ocasiones se encuentran asociadas a estilos de vida poco saludables y determinantes sociales de la salud desfavorables para amplias capas de la población, agregando un costo a los sistemas de salud muy difícil de sobrellevar.

Ambos desafíos: tanto la persistencia de enfermedades erradicadas en los países desarrollados, así como la irrupción de enfermedades crónicas que compartimos con aquellos, plantean retos distintos, pero igualmente urgent es, a nuestros sistemas de provisión de cuidados de salud.  Por una parte, aquella mortalidad relacionada con enfermedades para las cuales existen terapias probadamente efectivas, algunas de ellas notoriamente baratas, revela en ocasiones el presupuesto misérrimo que es asignado al sector salud en numerosos países del Tercer Mundo, pero trasunta, asimismo, la falta de conocimiento sobre las mejores estrategias para organizar en forma eficiente los cuidados de salud en ambientes de deprivación social.  Que la generación de este conocimiento requiere de una aproximación de buena calidad metodológica, desde la óptica científica, es algo que recién los últimos años hemos ido reconociendo, arrebatando para la ciencia un terreno que era propiedad de la opinión y la especulación.  Este reto aún está pendiente en buena parte de nuestra Región.  Basta, para ilustrar esta afirmación, examinar la proporción del total de fondos que se invierten en investigación científica, que son destinados a in vestigar la efectividad de los sistemas de organización de cuidados de salud, particularmente aquellos dirigidos a los más pobres.  Mientras no superemos este reto, buena parte de nuestras políticas de reforma de los sistemas sanitarios seguirán siendo experimentación no controlada y las políticas de ellas derivadas, intervenciones de efectividad incierta.

La coexistencia de enfermedades crónicas que compartimos con los países desarrollados plantea, sin embargo, un muy distinto desafío.  En estas patologías, a diferencia de las anteriores, se genera a diario nuevas tecnologías, muchas de ellas probadas a través de ensayos clínicos randomizados de buena calidad metodológica.  Algunas de ellas significan aportes revolucionarios a la mejoría de las patologías que abordan, pero otras no significan más que mejorías marginales sobre desenlaces de segunda importancia.  Comparten todas estas tecnologías, sin embargo, una característica común: su alto costo, a menudo protegido por un sistema de propiedad intelectual cuyos réditos apuntan principalmente al mundo desarrollado, y cuya globalización aún está a la espera de una evaluación seria respecto a su impacto en la salud de nuestros pueblos.  Los retos para nuestros países en desarrollo, en esta materia, son enormes.  Por una parte debemos ser capaces de generar conocimiento que, paralelo al sistema de propiedad intelectual, sea traducido a costos que sean alcanzables por aquellos sistemas de salud dirigidos a los más pobres.  Por otra, debemos examinar las normas éticas que regulan la obligación de investigar usando como control la mejor terapia disponible.  Disponibilidad que en muchos países del Tercer Mundo es sólo teórica y, que por otra parte, significa una barrera para la generación de segundas mejores opciones, que sean más realistas para nuestras sociedades.  Todo ello debe ocurrir en sistemas en los cuales el conocimiento sobre la eficacia y efectividad de las prestaciones que son aseguradas a la población sea visto como uno de los pilares fundamentales de la planificación sanitaria.  Sistemas que deben incorporar la apreciación crítica de la información desde los programas de educación de pregrado, hasta la capacitación continua de las autoridades que toman decisiones en salud y que, en nuestro entorno, a menudo rotan a una velocidad mayor de la que quisiéramos.
 
La superación de estos retos, sin embargo, no significa simplemente que un determinado sector acepte la irrupción de una forma de enfrentar la decisión en salud que ya está presente en nuestros países.  Significa, entre otras cosas, crear las condiciones de acceso a la información que, por razones de propiedad o de pobre tecnología disponible, no alcanzan a quienes toman decisiones en los distintos niveles de los sistemas de cuidados de salud.  Significa entrenar a batallones de profesionales y legos en la apreciación crítica de la información a la cual tendrían acceso.  Significa crear las condiciones en nuestr os países para que haya una masa crítica lo suficientemente numerosa, como para que la simple decisión de abrir la puerta a esta nueva forma de enfrentar la decisión en salud no signifique un llamado al vacío, sino que una promesa real de cambio.